熊タク陣痛タクシーご登録フォーム(登録無料)

後日お電話にて登録完了のご連絡をさせていただきます。
お迎え場所の登録可能地域は熊本市及び合志市、菊陽町、益城町、嘉島町になります。
(*印の項目は必須です)

*お名前
*ふりがな
*ご連絡先 携帯電話:
固定電話:
*お迎え先
 ご住所

※町名番地までご記入ください
※マンション名・号室など
ご自宅迄の道順
ご実家など上記
以外のお迎え先
*緊急連絡先 お名前:※ご主人、ご父母、ご実家など
お電話:
*出産予定日 例:[2013/4/1]
*出産予定病院
担当医
夜間利用病院 ※夜間に利用する病院がある場合
登録完了の
連絡について
連絡先:携帯 固定電話
時間帯: 午前中  12〜13時  午後〜夕方  19:00以降
※ご指定のある場合にご記入ください。その他ご指定の時間があれば下記要望事項にご記入ください
その他要望事項
アンケート もし、報道機関等から取材依頼があった場合、受けて頂ける可能性はありますか?  取材OK
【注意事項】
  • 「熊タク陣痛タクシー」は、お客様に迅速かつ安全にご指定の病院までご乗車いただく輸送サービスです。乗務員は特別な資格を取得しておりませんので、不測の事態でも医療行為はできませんのでご了承ください。
  • 「熊タク陣痛タクシー」の運行につきましては、通常のタクシーと同等の責任(交通事故等運行により生じたお客様損害)以外は、一切の責任は負いかねますのでご了承ください。※周産期特有のリスクが顕在化しても、当社は責任を負いません。
  • 道路状況や天候により車両の到着が遅延する場合、又は配車ができない場合もございます。
  • ご登録いただきました情報は、当社が責任をもって管理します。(タクシー配車及びこれに係わる業務以外には利用しません)
私は上記注意事項について同意します
上記注意事項の同意欄にチェックを入れて、左の「OK」ボタンをクリックすると内容確認画面が出ます。
よろしければ、「送信」をクリックしてください。
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